Miguel Angel, interesante reflexión la tuya, pero no crees que sería entonces una manera fácil de permitir «escurrir bultos» (si la responsabilidad de todo recae en alguien (o alguienes) «superiores» más que en el responsable final de la acción?) por ejemplo, si en lugar de un accidente de tren se tratara de un accidente de autobús por un descuido, a quién pedirían responsabilidades? Verdaderamente es un tema controvertido. No obstante me quedo con el mensaje: no abandonemos a nuestros equipos tomando decisiones que puedan llevar nuestras compañías a situaciones desastrosas. Y menos, pudiendo poner algo de nuestra parte para evitarlo. 😉 Como siempre agradecido por tus comentarios y tu magnífico blog! Un abrazo. Albert

qué importante es la gestión del azar!… y más cuanto mayor es la responsabilidad de cada decisión.
Como dijo Louis Pasteur: «el azar favorece a una mente bien entrenada»
Genial el post!
Gracias Miguel Ángel.

¡Vaya tema y reflexión que nos dejas para el verano!.
Es la eterna cuestión entre libertad de actuación del directivo/empleado (delegación) y la definición de mecanismos de control y la relación entre los dos ámbitos. Si me permites, yo lo llevaré a otro entorno, y sería entre capacitación y gestión del riesgo.

– Capacitación: parece ser que el maquinista estaba muy capacitado para hacer sus funciones. Por otro lado, el Sr. Leeson quizás estaba capacitado para operar derivados, pero desde luego no lo estaba para dirigir la división (ni tampoco quien le puso en esa posición).

– Gestión del riesgo: ¿dónde estaba el riesgo asumible más allá del que se ha de poder un control que lo elimine?. ¿Era esperable que un conductor de tren se olvidara de que venía la curva que venía y no atendiera a las señales auditivas que le indicaban lo contrario? (¿es esperable que un piloto confunda la pista del aeropuerto con la autopista anexa?). ¿era asumible que un directivo de una división de derivados pudiera llegar a operar activos superiores al patrimonio de todo el banco sin supervisión alguna?.

Creo que siempre se debe de buscar una elevada capacitación para cada posición (o al menos la esperable o deseable) y poner los mecanismos de gestión de riesgo lógicos para cada posición y área de responsabilidad.
En mi opinión, el caso del tren fue un cúmulo fatal de circunstancias muy desafortunadas. El del banco, un error muy grave de dar responsabilidad, y ausencia casi total de control, a una persona que no estaba capacitada para ello.

Pues yo creo que puedes tener a personas muy capacitadas y gestionar los riesgos muy bien: pensar en todos los escenarios posibles, mecanismos de control y supervisión, etc. Pero siempre va ha haber un grado de incertidumbre que es incontrolable, cualquiera puede cometer un error, aunque se actúe con la máxima pericia (no es el caso del banco claro está). Pero también es cierto que cuando estas situaciones pasan, ponen en evidencia que ni siquiera se había pensado que pudiesen ocurrir. Luego aún a costa de un resultado desastroso, deberían servir para poner los mecanismos necesarios en marcha y no vuelvan a producirse. Cosa que tampoco es del todo posible, han seguido habiendo desastres financieros y desgraciadamente siguen habiendo accidentes, estos últimos en menor grado eso sí. No nos olvidemos que las personas somos seres racionales pero sobre todo emocionales, esto último es decisivo para los dos supuestos que cometamos.
Un saludo,

Dramas aparte, porque es bien cierto que ambos desastres han dejado un tendal de afectados, la gestión de los Posibles o Potenciales Problemas, debe formar parte de una atinada gestión de la Puesta en Marcha de Acciones.
Para ser más claro, al tomar la Decisión de seguir un Curso de Acción, se han de añadir las Protecciones que convengan para evitar o minimizar posibles Desviaciones o dar por acabada la gestión.
El Análisis de esos Potenciales Problemas, incluye una evaluación de la Gravedad y el Porcentaje de Posible Ocurrencia que quieran los Analistas asignarles.
Soy un Fan de «El Directivo Racional» de Benjamin Tregoe y Chuck Kepner, dos autores que delinearon una Teoría de la Toma de Decisiones que siempre me ha parecido mil veces más práctica que las de Herbert Simon, por tomar un ejemplo.

seguramente el sr. Leeson en años anteriores proporcionó a la entidad unos beneficios importantes, con la asuncion de riesgos- lo cual sin eximirle de responsabilidades, si que hace también responsables a los directivos- del control y supervisión de sus actuaciones.

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Totalmente de acuerdo, y gran parte de mi tesis apunta precisamente en esa dirección… es un tema que tiene mucha miga. Existe gran confusión entre simple y complejo, sencillo y complicado y fácil y difícil. Que algo sea fácil o difícil depende de las personas… las personas tenemos tendencia a hacer que las cosas sean difíciles complicándolas artificialmente… esto, en si mismo ya es un factor de riesgo, y si se hace sistemáticamente es un factor de riesgo sistemático. Si la base del propio sistema es esta complicación, como ha ocurrido en gran medida con diversos mercados financieros pasa de ser un riesgo sistemático a ser un riesgo sistémico… o lo que es lo mismo, una bomba de relojería.

Por otro lado, la gestión de proyectos en general, y la del riesgo en particular considero que es el arte de buscar la sencillez en la complejidad que lleva asociada un proyecto. Elementos complejos se pueden descomponer en otros más simples, haciendo que el entendimiento sea por tanto más sencillo… y la gestión más fácil.

Un tema muy delicado, como siempre es el de las personas… si todas las personas que intervienen en el proceso son responsables y competentes, estando en el sitio en el que tienen que estar no debería de haber más problemas que los esperables. Personalmente, creo que el maquinista si que era responsable y competente… o en cualquier caso merece el beneficio de la duda, aunque sólo sea por la carga que llevará consigo el resto de su vida. Un tren no es un autobús, e intentar comparar la conducción de uno con el otro me parece cuanto menos tan atrevido como intentar hablar de justicia con 79 personas muertas… lo único que quiero resaltar es que no tiene ninguna lógica que si existe tecnología para que mi propio teléfono móvil me avise si voy muy rápido por un tramo de una carretera, la velocidad que lleve un tren en un tramo de vía dependa de una única persona…

¡¡¡Miguel Ángel, enhorabuena por el blog un jueves más!!!

Estos problemas son la consecuencia de no haber sincronizado los esfuerzos al producir. Un modo gráfico de entender esto es repartir actividades en un círculo 360º para producir algo. La suma de muchos productos equivale a la suma de muchos círculos de este tipo. Si todos efectúan sus actividades desincronizadamente, digamos en el primer cuadrante o sea, el primer lapso de un ciclo productivo (si el círculo representa un ciclo) se produce un desbalance productivo. Eso no ocurre porque casi siempre lo que unos realizan otros lo reciben en el mismo sector circular (relativo a un ciclo en el ejemplo anterior).
Por eso, yo siempre insisto en que cada producto tiene su propio ciclo, y si se fuerza otro “compás” se distorsiona el balance global por hacerlos coincidir. Además, depende al final, de los sueldos de los directivos de cada producto (por sus decisiones) como es lógico. La forma en que depende es complicada de exponer (hay mucha matemática co-contra variante) pero es lo que define si habrá o no una desincronización y es la base de control automático de sistemas, solo que acá el que controla es un directivo. Gracias y saludos.

Totalmente de acuerdo Miguel Ángel. Hay una tendencia general a buscar un cabeza de turco que pague con todo, cuando realmente la responsabilidad de que las cosas funcionen como deben es de varios. Evidentemente hay responsables directos, pero en muchos casos, también hay responsables indirectos que son los que escurren el bulto y no dan la cara.
Felicidades por el post Miguel Ángel!! Muy bueno!

En ambos casos, se identifica un pequeño matiz: Por una parte el exceso de confianza y por otro la rutina y esa rutina es traicionera. Coincido en que las medidas tanto del caso financiero como del tren deberían ser más previsoras. De todos modos hay un comentario por parte de los Presidentes de Adiff y Renfe, donde opinaban, que han seguido los dictámenes del equipo de Ing. Técnico en el sentido de supresión de baliza de velocidad , entonces Pregunto:

¿Si tanto peso tienen el Equipo de Ing y Técnicos (recordemos, hemos seguido las indicaciones de los Técnicos…) estos no deberían cobrar más y por el contrario los «Presidentes Directivos» cobrar menos?

Creo más en las profesiones de base, en las que parten de la Formación Profesional, la que parte de raíz, la que se aprende a base de ensayos y errores, la humana, la del esfuerzo…

Gracias por la atención a todos, felices vacaciones, att. Ramón

Hola Miguel Ángel,
opino que una de las claves es el sentido de la responsabilidad del profesional o directivo, ausente en ambos ejemplos (de manera dolosa en el caso del Barings y como deficiencia en la atención debida en el supuesto del conductor del tren).
Paralelamente, el sistema organizativo de control o de toma de decisiones debería hacer imposible que ocurrieran semejantes desmanes, o generar los avisos que permitieran atajarlos a tiempo. En este punto entiendo que sí hay responsabilidad (objetiva) de los directivos y de la corporación en su conjunto.
Un saludo y gracias por tus posts